Koruyucu Kardiyoloji

Koruyucu kardiyoloji, kalp hastalıklarını kriz veya inme gibi ağır belirtiler ortaya çıkmadan yıllar önce hücresel düzeyde tespit ederek durdurmayı amaçlayan önleyici tıp alanıdır. Bu yaklaşım bedenin sessiz uyarı sinyallerini özenle değerlendirir.

Geleneksel tanı yöntemleri çoğunlukla damarlardaki daralma ilerleyip şikayetler başladığında devreye girer. Oysa damar sağlığının bozulması aniden gerçekleşmez, arka planda oldukça sinsi ilerleyen bir yıpranma sürecinin sonucudur.

Proaktif sağlık yönetimi, hastalıklar kapıyı çalmadan hemen önce savunma kalkanlarını oluşturur. Bireylerin yaşam kalitesini korumak, olası hasarları henüz oluşmadan engellemek ve damar yapısını esnek tutmak bu disiplinin ana felsefesidir.

Damar yaşlanmasını erken evrede yavaşlatmak günümüzde mümkündür. Kendini tamamen sağlıklı hisseden kişilerin dahi bu önleyici vizyonla hareket etmesi, uzun ve zinde bir ömür sürmenin en güvenilir yollarından biridir.

Koruyucu Kardiyoloji Neden Klasik Kalp Muayenelerinden Farklıdır?

Toplumda kalp doktoruna gitmek denildiğinde akla genellikle göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı veya çabuk yorulma gibi belirgin şikayetlerin başlaması gelir. Oysa damarlarımızda gelişen yıpranma ve daralma süreçleri, bir gecede ortaya çıkan ani olaylar değildir. Tıpkı bir binanın kolonlarındaki sessiz yorgunluk gibi, damar duvarındaki yağlanma ve kireçlenme de on yıllar boyunca hiçbir belirti vermeden ilerleyebilir. Klasik muayene anlayışı çoğunlukla sorun kapıyı çaldığında devreye girerken, koruyucu yaklaşım fırtına kopmadan önce gerekli önlemleri almayı hedefler.

Damarların iç yüzeyini döşeyen ve endotel adı verilen ince hücresel tabaka, sağlıklı bir dolaşım için hayati görevler üstlenir. Bu tabakanın esnekliğini kaybetmesi ve damar duvarında sessiz plakların birikmeye başlaması, standart bir dinleme veya basit bir kan tahlili ile her zaman fark edilemeyebilir. Bu nedenle modern klinik uygulamalarda, hastanın yalnızca o günkü şikayetlerine odaklanmak yerine, gelecekteki on veya yirmi yıl içinde karşılaşabileceği olası risklerin haritası çıkarılır. Amaç hastayı yalnızca kriz anında kurtarmak değil o krizin yaşanma ihtimalini en düşük seviyelere indirmektir.

Poliklinik pratiğinde koruyucu kardiyoloji değerlendirmesinin temel bileşenleri şunlardır:

• Bireysel risk skorlaması
• Subklinik damar görüntülemesi
• İleri hemodinamik ölçümler
• Hedefe yönelik ilaç tedavisi
• Kişiselleştirilmiş beslenme planı
• Tıbbi egzersiz reçetesi

Bu bütüncül iş akışı sayesinde, görünürde hiçbir sağlık sorunu olmayan bireylerde bile damar yaşlanması erken aşamada yakalanabilir. Genetik yatkınlıklar, metabolik dengesizlikler ve yaşam tarzı hataları tek tek analiz edilerek kişiye özel bir yol haritası çizilir. Böylece damar sağlığının uzun yıllar boyunca korunmasına ve yaşam kalitesinin yüksek tutulmasına önemli ölçüde katkı sağlanır.

Koruyucu Kardiyolojide Kalp ve Damar Riski Nasıl Hesaplanır?

Bir kişinin kalp ve damar sağlığını koruma altına alırken atılan ilk adım, o kişinin gelecekte kalp krizi veya felç geçirme olasılığını bilimsel yöntemlerle ölçmektir. Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından yapılan epidemiyolojik sınıflandırmalarda Türkiye, kalp ve damar hastalıklarına bağlı kayıplar açısından yüksek riskli ülkeler grubunda yer almaktadır. Bu coğrafi ve genetik gerçeklik, henüz hiçbir şikayeti bulunmayan bireylerde dahi standart risk hesaplama sistemlerinin titizlikle kullanılmasını gerektirir.

Bilinen bir damar tıkanıklığı olmayan 40 ile 69 yaş arasındaki yetişkinlerde, önümüzdeki on yıl içinde ölümcül olan veya olmayan bir kalp damar olayı yaşama ihtimalini belirlemek için SCORE2 algoritması kullanılır. Ancak insan ömrü uzadıkça ve yaş 70 sınırını aştığında vücudun biyolojik dengeleri farklılaşır. Yaşın tek başına güçlü bir risk çarpanı haline geldiği 70 yaş ve üzerindeki bireylerde, biyolojik kırılganlık faktörlerini ve diğer sağlık sorunlarını da hesaba katan SCORE2-OP modeli devreye sokulur. Tip 2 diyabet tanısı bulunan hastalarda ise kan şekerinin damar yatağı üzerindeki yıpratıcı etkilerini doğru yansıtabilmek amacıyla, hastalığın teşhis edildiği yaşı, üç aylık şeker ortalamasını (HbA1c) ve böbreklerin süzme hızını (eGFR) değerlendirmeye katan SCORE2-Diabetes sistemi tercih edilir.

Bu gelişmiş hesaplamalar sonucunda bireyler düşük-orta, yüksek veya çok yüksek risk kategorilerinden birine yerleştirilir. Örneğin 50 yaşın altındaki bir kişide on yıllık riskin yüzde 2,5 seviyesinin altında çıkması, 50 yaş ve üzerinde ise yüzde 5 seviyesinin altında kalması düşük-orta risk anlamına gelir ve bu grupta genellikle yaşam tarzı düzenlemeleriyle kötü kolesterolün (LDL) 100 ile 116 mg/dL değerlerinin altında tutulması hedeflenir. Buna karşılık 50 yaş altında yüzde 2,5 ile 7,5 arası, 50 yaş üstünde yüzde 5 ile 10 arası ve 70 yaş üstünde yüzde 10 ile 20 arası değerler yüksek riski işaret eder. Bu tabloda ilaç tedavisiyle kötü kolesterolün 70 mg/dL altına çekilmesi ve başlangıç değerine göre en az yarı yarıya düşürülmesi amaçlanır.

Algoritmik risk hesaplamalarında dikkate alınan başlıca klinik veriler aşağıdaki gibidir:

• Mevcut yaş düzeyi
• Biyolojik cinsiyet
• Tütün kullanım durumu
• Sistolik kan basıncı
• Kolesterol parametreleri
• Diyabet tanı yaşı
• Böbrek süzme hızı

Risk oranlarının 50 yaş altında yüzde 7,5 ve üzerine, 50 yaş üstünde yüzde 10 ve üzerine veya 70 yaş üstünde yüzde 20 seviyesinin üzerine çıkması ise kişiyi çok yüksek riskli sınıfa taşır. Bu gruptaki bireylerde damarları korumak adına çok daha yoğun ve kombine ilaç protokolleri uygulanarak kötü kolesterolün 55 mg/dL sınırının altına indirilmesi hedeflenir.

Koruyucu Kardiyoloji Genç Yaşlardaki Sessiz Damar Sertliğini Nasıl Ele Alır?

Matematiksel risk hesaplama modelleri toplum sağlığı açısından son derece değerli birer pusula olsa da özellikle 40 yaşın altındaki genç erişkinlerde henüz doğrulanmamış olmaları önemli bir tanısal boşluk yaratır. İstatistiksel formüllere dayanan on yıllık risk tahminleri, yaş faktörüne büyük ağırlık verdiği için genç bir insandaki erken damar duvarı bozulmalarını ve henüz kireçlenmemiş yumuşak plak oluşumlarını gözden kaçırabilir. Bu durum kağıt üzerinde düşük riskli görünen genç bir bireyin damarlarında sessizce ilerleyen tehlikenin fark edilememesine yol açabilir.

Damar sertliği olarak bilinen ateroskleroz, klinik bir belirti vermeden on yıllar önce başlayan ve hem kalp damarlarında hem de vücudun diğer atardamarlarında eş zamanlı ilerleyebilen sistemik bir süreçtir. Herhangi bir şikayeti olmayan 18 ile 70 yaş arasındaki 16.808 kişinin katılımıyla gerçekleştirilen çok merkezli REACT kohort çalışması, bu sessiz ilerleyişin boyutlarını çarpıcı biçimde ortaya koymuştur. Araştırma sonuçlarına göre, incelenen sağlıklı görünümlü bireylerin yüzde 57,1 gibi büyük bir kısmında (erkeklerin yüzde 63,4’ünde, kadınların ise yüzde 50,9’unda) en az bir damar bölgesinde sessiz plak bulunduğu belgelenmiştir.

Genç yaşlarda sessiz damar sertliği gelişimini hızlandırabilen başlıca faktörler şunlardır:

• Ailede erken kalp hastalığı
• Genetik kolesterol yüksekliği
• Sigara ve tütün maruziyeti
• Gizli insülin direnci
• Hareketsiz yaşam biçimi
• Kronik stres yükü

Aynı çalışmada, henüz 30 ile 39 yaş grubunda yer alan genç erkeklerin yüzde 34,6’sında, genç kadınların ise yüzde 21,3’ünde sessiz damar tutulumunun saptanması, damar yaşlanmasının sanılandan çok daha erken başladığını kanıtlamaktadır. Üstelik bu çalışmada geleneksel SCORE2 modelinin yüksek risk kriterlerinin, mevcut sessiz damar sertliğini yakalamadaki duyarlılığı yalnızca yüzde 1,9 düzeyinde kalmıştır. İşte bu nedenle koruyucu kardiyoloji pratiğinde kağıt üzerindeki risk skorları nihai bir teşhis olarak görülmez; bunun yerine subklinik organ hasarı taramaları ve doğrudan damar görüntüleme yöntemleriyle teyit edilmesi gereken dinamik bir başlangıç adımı olarak kabul edilir.

Koruyucu Kardiyolojide Kalsiyum Skoru ve Kalp Tomografisi Ne İşe Yarar?

Risk hesaplama tablolarının bıraktığı tanısal boşluğu doldurmak ve damarların gerçek durumunu netleştirmek amacıyla poliklinik şartlarında ağrısız, güvenli ve girişimsel olmayan görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Bu yöntemlerin başında Koroner Arter Kalsiyum Skoru (KAKS) gelir. Damardan herhangi bir boyalı ilaç (kontrast madde) verilmeden, yalnızca 1 ile 3 mSv gibi oldukça düşük bir radyasyon dozuyla çekilen kalp tomografisi sayesinde, kalbi besleyen damarlardaki kireçlenmiş plak yükü Agatston yöntemiyle sayısal bir skora dönüştürülür.

Kalsiyum skorlaması, sokaktaki her sağlıklı insana rastgele uygulanan genel bir tarama testi değildir. Daha ziyade hiçbir şikayeti olmayan ancak orta risk grubunda bulunan 40 yaş ve üzeri erkekler ile 45 yaş ve üzeri kadınlarda ya da ilaç tedavisine başlama kararında sınırda kalınan vakalarda risk düzenleyici bir kılavuz olarak kullanılır. Nitekim CorCal Outcomes çalışması, hastanın kendi damarındaki kireçlenme skorunu görmesinin, koruyucu kolesterol ilacı (statin) kullanma kararına ve tedaviye uyumuna olan etkisini incelemiş; hasta uyumunun yüzde 23 seviyesinden yüzde 62 düzeyine kadar çıktığını göstermiştir. Yine de bu test, klinik risk algoritmalarının yerini tek başına almaz, onları tamamlayıcı bir rol üstlenir.

Kalsiyum skoru değerlendirmesinin klinik karar sürecine katkı sağladığı durumlar şunlardır:

• Orta riskli bireyler
• Tedavi sınırındaki hastalar
• Ailesel risk öyküsü bulunanlar
• İlaç uyumunda kararsızlık yaşayanlar
• Belirsiz göğüs rahatsızlığı olanlar

Burada hastaların ve hekimlerin çok dikkatli olması gereken kritik bir nokta vardır: Kalsiyum skorunun sıfır çıkması, özellikle genç hastalarda damarların bütünüyle temiz olduğu anlamına gelmez. Çünkü erken evredeki plaklar henüz kalsiyum çökmesi yaşamamış “yumuşak plak” yapısındadır ve röntgende kireç olarak görünmezler. REACT çalışmasında, 30 ile 39 yaş grubunda kalp damarlarında plak saptanan erkeklerin yüzde 41,8’inde, kadınların ise yüzde 48,4’ünde kalsiyum skorunun sıfır çıktığı görülmüştür. Bu bilimsel gerçek nedeniyle, kötü kolesterol (LDL) düzeyi 190 mg/dL ve üzerinde olan ya da Ailesel Hiperkolesterolemi tanısı bulunan bireylerde, kalsiyum skoruna bakılmaksızın doğrudan koruyucu ilaç tedavilerine başlanması tercih edilir.

Koruyucu Kardiyoloji Kapsamında Damar Ultrasonu ve Ekokardiyografi Neden Yapılır?

Damar sertliği yalnızca kalbi besleyen koroner damarlara hapsolmuş yerel bir sorun değil vücuttaki tüm atardamar ağını etkileyen yaygın bir süreçtir. Kalp damarlarında plak tespit edilen hastaların yüzde 82 gibi çok büyük bir oranında boyun veya bacak damarlarında da benzer plakların bulunması, yüzeyel damar ultrasonografisini koruyucu kardiyolojinin birinci basamak görüntüleme araçlarından biri haline getirmiştir. Radyasyon içermeyen ve poliklinik odasında kolayca uygulanabilen üç boyutlu şah damarı (karotis) ve kasık-bacak (femoral) ultrasonografisi, damar yatağının iç yapısını doğrudan görme imkanı tanır.

Bu detaylı ultrason incelemelerinde damar duvarındaki plakların kalınlığı, ultrason dalgalarının oluşturduğu akustik gölgelenme özellikleri ve toplam plak hacmi milimetrik olarak ölçülür. Böylece matematiksel olarak tahmin edilen kalp damar riski, hastanın kendi damar anatomisi üzerinde somut olarak doğrulanmış olur. Özellikle genç bireylerde kalsiyum tomografisinin gösteremediği erken evre yumuşak plaklar, üç boyutlu damar ultrasonu sayesinde rahatlıkla saptanabilir ve tedavi planı gecikmeden şekillendirilebilir.

Damar ultrasonu ve ekokardiyografi taramalarında incelenen başlıca yapısal göstergeler şunlardır:

• Karotis damar duvar kalınlığı
• Femoral arter plak hacmi
• Vasküler akustik gölgelenme
• Sol ventrikül kas kitlesi
• Kalp gevşeme fonksiyonları
• Sol kulakçık hacim indeksi

Periferik damar taramalarına ek olarak uygulanan transtorasik ekokardiyografi (kalp ultrasonu) ise, yüksek tansiyonun veya metabolik yükün kalp kası üzerinde yarattığı erken stres bulgularını ortaya çıkarır. Kalbin sol karıncığındaki kas kalınlaşması (hipertrofi), kalbin kanla dolarken yaşadığı gevşeme güçlükleri (diyastolik disfonksiyon) ve sol kulakçık hacmindeki büyümeler, henüz hastada nefes darlığı başlamadan yıllar önce tespit edilebilir. Bu erken bulgular, hedef organ hasarının büyümeden kontrol altına alınmasına rehberlik eder.

Koruyucu Kardiyolojide 2025 Hipertansiyon Protokolleri Nasıl Uygulanır?

Yüksek tansiyon, Türkiye’deki tüm kalp krizi, kalp yetersizliği ve inme vakalarının en az yüzde 35’inden sorumlu tutulan ve 80 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık yüzde 80’ini etkileyen en yaygın değiştirilebilir risk faktörüdür. Türk Kardiyoloji Derneği öncülüğünde hazırlanan 2025 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu, kan basıncı takibinde sadece hastane odasında yapılan tekil ölçümlere güvenmek yerine, hastane dışı günlük yaşam ölçümlerini tanı sürecinin merkezine yerleştirmiştir.

Güncel klinik sınıflandırmada, doktor muayenehanesinde yapılan ölçümlerde büyük (sistolik) tansiyonun 120, küçük (diyastolik) tansiyonun ise 80 mmHg değerinin altında olması normal kan basıncı olarak kabul edilir. Büyük tansiyonun 120 ile 139 mmHg veya küçük tansiyonun 80 ile 89 mmHg aralığında seyretmesi “artmış kan basıncı”, değerlerin 140/90 mmHg ve üzerine çıkması ise “hipertansiyon” tanısı için eşik sınır olarak tanımlanır. Klinikteki doğru ölçüm protokolü; hastanın en az 5 dakika sakin bir ortamda dinlenmesini, ilk muayenede her iki koldan ölçüm yapılmasını ve 1 dakika arayla alınan en az iki ölçümün ortalamasının kaydedilmesini içerir.

Hastane dışı kan basıncı takipleriyle netleştirilen özel klinik tablolar aşağıdaki gibidir:

• Beyaz önlük hipertansiyonu
• Maskeli hipertansiyon
• Gece düşmeyen tansiyon
• Sabah erken tansiyon yükselişi
• İlaç etkisinin gün içi dağılımı

Muayene heyecanına bağlı yalancı yükselmeleri (beyaz önlük hipertansiyonu), hastanede normal çıkıp evde yüksek seyreden sinsi tabloları (maskeli hipertansiyon) ve gece uykusunda tansiyonun yeterince düşmemesi (non-dipping) durumunu ayırt etmek için evde kan basıncı ölçümü (EKBÖ) veya 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümü (AKBÖ / tansiyon holter) uygulanır. Ev ölçümlerinde onaylı bir kol cihazıyla en az 5 gün boyunca sabah ve akşam ikişer kez yapılan ölçümlerin ortalamasında 130/80 mmHg altı normal, 135/85 mmHg ve üzeri ise hipertansiyon kabul edilir. Günlük olağan yaşam sırasında otomatik ölçüm yapan 24 saatlik holter takibinde ise genel ortalamanın 125/75 mmHg altında olması beklenir; 24 saatlik ortalamanın 130/80, gündüz ortalamasının 135/85 veya gece uyku ortalamasının 120/70 mmHg ve üzerinde çıkması hipertansiyon tanısını doğrular.

Koruyucu Kardiyoloji Yaklaşımıyla Yüksek Tansiyon Tedavisi Nasıl Planlanır?

Yüksek tansiyonun damar iç yüzeyinde yarattığı mekanik travmayı durdurmak için tedavi zamanlaması büyük önem taşır. Güncel kılavuzlar doğrultusunda, evre 1 ve evre 2 hipertansiyon saptanan hastalarda vakit kaybetmeden yaşam tarzı değişiklikleriyle eş zamanlı olarak ilaç tedavisine başlanır. Kan basıncının 130 ile 139 veya 80 ile 89 mmHg aralığında seyrettiği “artmış kan basıncı” vakalarında ise öncelikle 3 aylık sıkı bir yaşam tarzı müdahalesi uygulanır. Eğer bu süre sonunda değerler düşmezse ve hastada diyabet, kalp-böbrek hasarı ya da yüksek bir risk skoru (SCORE2 değerinin yüzde 15’i, yaşlılarda SCORE2-OP değerinin yüzde 20’yi aşması) mevcutsa doğrudan ilaç desteğine geçilir.

Tedavide hedeflenen kan basıncı rakamları her hasta için aynı değildir; kişinin yaşına, genel sağlık durumuna ve biyolojik kırılganlık düzeyine göre özenle kademelendirilir. Günlük yaşamında aktif ve dinç olan 18 ile 79 yaş arasındaki erişkinlerde, klinik kan basıncının 120 ile 130 / 70 ile 80 mmHg aralığına kadar indirilmesi hedeflenir. Bu düzeyler, beyin ve kalp damarlarını korumak açısından en güvenli liman olarak görülür.

Tansiyon kontrolünde ve damar korumasında başvurulan temel ilaç grupları şunlardır:

• ACE inhibitörleri
• Anjiyotensin reseptör blokörleri
• Kalsiyum kanal blokörleri
• Tiyazid benzeri diüretikler
• Tek hapta kombine tedaviler

Buna karşılık 80 yaş ve üzerindeki veya biyolojik olarak kırılganlığı bulunan yaşlı hastalarda tansiyonu çok sert düşürmek baş dönmesi, düşme ve böbrek kanlanmasında azalma gibi yan etkilere yol açabilir. Bu nedenle bu özel grupta ilaç tedavisine başlama sınırı büyük tansiyonda 160 mmHg ve üzeri olarak tutulurken, tedavi hedefi 140 ile 150 mmHg bandında korunur. İlaç seçiminde ise damar büzüşmesini önleyen renin-anjiyotensin sistemi blokörleri, damar kaslarını gevşeten uzun etkili kalsiyum kanal blokörleri ve vücuttaki fazla tuz-su yükünü atan tiyazid benzeri idrar söktürücüler düşük dozlarda kombine edilerek damar iç yüzeyinin iyileşmesi desteklenir.

Koruyucu Kardiyolojide Kolesterol Hedefleri ve Lipoprotein(a) Neden Önemlidir?

Kanda dolaşan zararlı lipid parçacıklarının damar duvarının altına sızarak orada birikmesi, damar sertliği sürecinin ana itici gücüdür. Bu nedenle koruyucu kardiyolojide kolesterol yönetimi, laboratuvar kağıdındaki standart referans aralıklarına göre değil hastanın kişisel damar riskine göre belirlenen katı sayısal hedefler üzerinden yürütülür. Temel amaç kötü kolesterol (LDL) düzeyini hastanın risk kategorisine uygun güvenli eşiklerin altına çekmek ve damar sertliği yapıcı tüm parçacıkları yansıtan Non-HDL kolesterol ile ApoB gibi ikincil göstergeleri kontrol altına almaktır.

Tedaviye rağmen tekrarlayan damar tıkanıklığı yaşayan “ekstrem riskli” hastalarda kötü kolesterolün 40 mg/dL, Non-HDL kolesterolün ise 70 mg/dL altına indirilmesi hedeflenir. Daha önce kalp krizi geçirmiş, stent takılmış veya çok yüksek risk grubunda yer alan bireylerde hedef LDL değeri 55 mg/dL altı (ve başlangıç değerine göre en az yüzde 50 düşüş), Non-HDL hedefi ise 85 mg/dL altıdır. Yüksek riskli grupta LDL için 70 mg/dL altı ve en az yüzde 50 düşüş (Non-HDL için 100 mg/dL altı) amaçlanırken, orta riskli bireylerde LDL 100 mg/dL altı (Non-HDL 130 mg/dL altı) ve düşük riskli bireylerde LDL 116 mg/dL altı (Non-HDL 145 mg/dL altı) güvenli sınırlar olarak kabul edilir.

Damar sertliği riskini değerlendirirken incelenen başlıca lipid ve genetik parametreler şunlardır:

• Düşük yoğunluklu lipoprotein
• Non-HDL kolesterol düzeyi
• Apolipoprotein B ölçümü
• Açlık trigliserit seviyesi
• Lipoprotein(a) genetik testi

Özellikle trigliserit yüksekliği, obezite veya diyabet gibi metabolik bozuklukların eşlik ettiği durumlarda, kandaki toplam zararlı parçacık sayısını gösteren ApoB düzeyinin 120 mg/dL sınırının üzerinde olması önemli bir uyarıcıdır ve tedavi yanıtının izlenmesinde kılavuzluk eder. Ayrıca genetik olarak aktarılan ve hem damar duvarında iltihaplanmayı hem de pıhtılaşma eğilimini tetikleyen Lipoprotein(a) [Lp(a)] bağımsız bir risk faktörüdür. Diyet veya egzersizle değişmeyen bu parametrenin her erişkinde yaşam boyunca en az bir kez ölçülmesi önerilir; 50 mg/dL (veya 105-125 nmol/L) üzerindeki değerler kişiyi doğrudan bir üst risk basamağına taşıyarak diğer risk faktörlerinin çok daha sıkı yönetilmesini gerektirir.

Koruyucu Kardiyoloji Yeni Nesil Kolesterol ve Genetik Tedavileri Nasıl Kullanır?

Uluslararası klinik araştırmalardan elde edilen güçlü veriler, kolesterol düşürücü tedavilerin hem ileri yaş grubunda hem de akut kriz dönemlerinde sağladığı faydaları netleştirmiştir. Yetmiş yaş ve üzerindeki 9.971 şikayetsiz bireyin takip edildiği STAREE çalışması, günlük 40 mg atorvastatin kullanımının önemli kalp ve damar olaylarını plaseboya kıyasla yüzde 30 oranında azalttığını ortaya koymuştur. Sadece 44 hastanın tedavi edilmesiyle bir büyük kalp damar olayının önlenebildiğini (NNT=44) gösteren bu çalışma, yaşlı bireylerde de risk temelli kolesterol tedavisinin damar korumasını sürdürdüğünü kanıtlamıştır.

Diğer yandan kalp krizi (akut koroner sendrom) geçiren 2.161 hastayı inceleyen AMUNDSEN çalışması, anjiyo ve stent işlemi öncesinde erken dönemde başlanan evolokumab (PCSK9 inhibitörü) tedavisinin, birinci yılın sonunda kılavuz hedefi olan LDL değerini 55 mg/dL altına çekme ve yüzde 50 azaltma başarısını yüzde 39,6’dan yüzde 81,6’ya çıkardığını göstermiştir. İlk bir yıl içinde ölüm veya yatış oranlarında ek bir fark görülmemesi, damar içindeki plağın hücresel düzeyde sağlamlaşması için zamana ihtiyaç duyulduğunu ve yüksek yoğunluklu statinlerin (atorvastatin 40-80 mg veya rosuvastatin 20-40 mg) ezetimib ve PCSK9 inhibitörleriyle erken dönemde kombine edilmesinin zaman kaybını önlemede ne kadar değerli olduğunu vurgulamaktadır.

Günümüzde ve yakın gelecekte lipid yönetiminde öne çıkan yenilikçi tedavi seçenekleri şunlardır:

• Yüksek yoğunluklu statinler
• Kolesterol emilim inhibitörleri
• PCSK9 inhibitörü enjeksiyonlar
• APOC3 hedefli siRNA ajanları
• Tek dozluk gen düzenlemeleri

Biyoteknolojideki gelişmeler, şiddetli trigliserit yüksekliği ve genetik kolesterol hastalıkları için de yepyeni ufuklar açmaktadır. Trigliserit metabolizmasındaki APOC3 proteinini hedefleyen bir siRNA ilacı olan plozasiran ile yürütülen Faz 3 SHASTA-3 ve SHASTA-4 çalışmalarında, üç ayda bir cilt altına yapılan enjeksiyonlarla 12. ayda açlık trigliserit düzeylerinde yüzde 79 ve yüzde 81 oranında düşüş sağlanmış, buna bağlı akut pankreas iltihabı (pankreatit) atakları yüzde 78 oranında azaltılmıştır. Daha da ileri bir vizyon sunan CTX310 Faz 1 çalışmasında ise, karaciğerdeki ANGPTL3 genini hedefleyen tek dozluk CRISPR-Cas9 gen düzenlemesiyle, birinci yılın sonunda kötü kolesterolde yüzde 53, trigliserit düzeyinde ise yüzde 48 oranında kalıcı düşüş elde edilmiştir. Bu gelişmeler, gelecekte ömür boyu her gün hap yutma zorunluluğunu ve ilaç uyum sorunlarını azaltabilecek yeni bir dönemin habercisidir.

Koruyucu Kardiyolojide Şeker Hastalığı ve Kan Sulandırıcı İlaçlar Nasıl Yönetilir?

Tip 2 diyabet, insülin direnci ve iç organların çevresini saran viseral yağlanma, damar duvarında sürekli ve düşük dereceli bir yangı (inflamasyon) başlatarak damar sertliğini hızlandırır. Bu nedenle koruyucu kardiyoloji pratiğinde diyabetik veya metabolik sendromlu bireyler değerlendirilirken yalnızca kan şekeri rakamlarını düşürmek yeterli görülmez; doğrudan kalp kasını, damar iç yüzeyini ve böbrekleri koruma altına alan yeni nesil ilaç grupları ön plana çıkarılır.

Bu alandaki en güçlü iki silah SGLT2 inhibitörleri ve GLP-1 reseptör agonistleridir. SGLT2 inhibitörleri, böbreklerden fazla şeker ve sodyumun atılmasını sağlayarak kalbin ön yükünü ve ard yükünü hafifletir; böylece kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışları ve kalp kaynaklı kayıpları anlamlı ölçüde azaltır. GLP-1 reseptör agonistleri ise doğrudan damar iç yüzeyinin iyileşmesine destek olur, sinir sisteminin kalp üzerindeki stres yükünü dengeler, plak oluşumunu yavaşlatır ve güçlü kilo kaybı sağlayarak kan basıncını düzenler. Üstelik bu ilaçlar, damar hastalığı riski taşıyan diyabetik bireylerde üç aylık şeker ortalamasından (HbA1c) bağımsız olarak erken evrede tedavi planına dahil edilir.

Kardiyometabolik korumada ve pıhtı önleyici tedavide gözetilen temel ilkeler şunlardır:

• Damar koruyucu diyabet ilaçları
• İç organ yağlanmasının azaltılması
• Böbrek fonksiyonlarının desteklenmesi
• Kanama riskinin analizi
• Görüntüleme rehberliğinde aspirin kararı
• İkincil korumada düşük doz uygulaması

Kan sulandırıcı (aspirin) kullanımı konusundaki modern yaklaşım ise geçmişteki ezbere alışkanlıkları geride bırakmıştır. Daha önce hiçbir damar tıkanıklığı geçirmemiş bireylere birincil koruma amacıyla rastgele aspirin verilmesi, kalbi koruma açısından belirgin bir fayda sağlamadığı gibi mide-bağırsak ve beyin kanaması riskini ciddi şekilde artırmaktadır. Günümüzde birincil korumada aspirin, yalnızca görüntüleme yöntemleriyle damarlarında çok yaygın plak yükü veya yüksek kalsiyum skoru saptanan ve kanama riski düşük olan seçilmiş hastalarda bireyselleştirilerek reçete edilir. Daha önce kalp krizi geçirmiş veya stent-bypass uygulanmış ikincil koruma hastalarında ise günlük 75 ile 100 mg düşük doz aspirin temel standarttır; günlük 150 mg üzerindeki dozların ek bir koruma sağlamadığı ve kanama ihtimalini artırdığı bilinmektedir.

Koruyucu Kardiyoloji Beslenme ve Tuz Tüketimi İçin Neler Önerir?

En gelişmiş ilaç protokolleri bile doğru yapılandırılmış bir beslenme düzeniyle desteklenmediğinde beklenen damar korumasını sağlayamaz. Poliklinik şartlarında planlanan yaşam tarzı değişiklikleri, sohbet arasında verilen genel tavsiyeler olmaktan çıkarılıp tıbbi bir reçete ciddiyetiyle ele alınır. Beslenme modelinin temelini, damar dostu olduğu bilimsel olarak kanıtlanmış Akdeniz tipi diyet oluşturur. Mevsim sebzeleri, taze meyveler, kurubaklagiller, tam tahıllar ve haftada en az iki gün omega-3 açısından zengin balık tüketimi bu düzenin ana taşlarıdır.

Damar duvarındaki iltihaplanmayı ve kolesterol birikimini dizginlemek için hayvansal doymuş yağların ve paketli ürünlerdeki trans yağ asitlerinin sınırlandırılması büyük önem taşır. Bunun yanı sıra bağırsaklardan kolesterol emilimini doğal yoldan azaltmak adına günlük çözünür lif alımının 20 ile 30 gram düzeyine çıkarılması önerilir. Yulaf, arpa, elma, narenciye ve baklagiller gibi çözünür lif kaynakları, sindirim sisteminde jel benzeri bir yapı oluşturarak zararlı yağ parçacıklarının kana karışmasını yavaşlatmaya yardımcı olur.

Damar sağlığını destekleyen Akdeniz tipi beslenme planında öne çıkan besin grupları şunlardır:

• Taze yeşil yapraklı sebzeler
• Mevsiminde tüketilen meyveler
• Lifli kurubaklagil çeşitleri
• İşlenmemiş tam tahıllar
• Soğuk sıkım zeytinyağı
• Yağlı deniz balıkları
• Çiğ kuruyemiş türleri

Beslenme reçetesinin Türkiye açısından en hayati maddesi ise tuz kısıtlamasıdır. Sağlıklı bir insan vücudunun günlük fizyolojik tuz sınırı 5 ile 6 gram (yaklaşık 2 ile 2,4 gram sodyum, yani silme bir çay kaşığı tuz) düzeyindedir. Ancak Türkiye genelinde yürütülen SALTURK saha araştırmaları, ülkemizdeki günlük ortalama tuz tüketiminin 14 ile 15 gram seviyesinde olduğunu, yani sağlıklı sınırın neredeyse üç katına çıktığını belgelemiştir. Sofradan tuzluğu kaldırmak, salamura ve işlenmiş gıdalardan uzak durarak günlük sodyum alımını hedef aralığa çekmek, damar duvarının esnekliğini (arteryel kompliyans) kısa sürede artırarak büyük tansiyon değerlerinde belirgin bir klinik düzelme sağlar.

Koruyucu Kardiyolojide Kişiye Özel Egzersiz Reçetesi ve Tütünsüz Yaşam Nasıl Planlanır?

Düzenli fiziksel aktivite kalp ve damar sağlığının en güçlü doğal ilaçlarından biridir; ancak koruyucu kardiyolojide egzersiz planlaması rastgele spor yapmak anlamına gelmez. Kişiye özel egzersiz reçetesi yazılmadan önce, kardiyoloji uzmanı tarafından efor testi veya kalp-akciğer kapasitesini ölçen kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanır. Bu testler sayesinde kişinin fonksiyonel aerobik kapasitesi (MET değeri) ve kalp kasının oksijensiz kalma (iskemi) eşiği güvenli bir şekilde saptanır.

Klinik durumu stabil olan bireylerde haftada en az 150 dakika orta yoğunluklu sürekli aerobik egzersiz (tempolu yürüyüş, yüzme veya bisiklet gibi) ya da haftada 3 ile 4 gün, hedef kalp hızının yüzde 60 ile 70’ine ulaşılan 30-45 dakikalık tempolu aktiviteler reçete edilir. Damar direncini düşürmek ve kas metabolizmasını güçlendirmek için aerobik programa haftada 2 gün büyük kas gruplarını çalıştıran dinamik direnç (ağırlık) egzersizleri eklenir. Kalp yetersizliği bulunan özel hasta gruplarında ise diyaframı ve solunum kaslarını güçlendiren nefes (inspiratuar kas) eğitimleri programa dahil edilir. Egzersiz sırasında ani tansiyon ve nabız dalgalanmalarını önlemek adına her antrenmanın başında ve sonunda 5 ile 10 dakikalık ısınma ve soğuma periyotlarına yer verilmesi temel kuraldır.

Kardiyolog gözetiminde planlanan yaşam tarzı ve egzersiz reçetesinin ana unsurları şunlardır:

• Ön efor kapasite testi
• Orta yoğunluklu aerobik yürüyüş
• Hedef nabız odaklı antrenman
• Dinamik kas direnç egzersizleri
• Solunum kası güçlendirme çalışmaları
• Isınma ve soğuma periyotları
• Tütün ürünlerinin bırakılması

Yaşam tarzı müdahalelerinin en kritik basamağını ise tütün ve elektronik sigara sistemlerinin bırakılması oluşturur. Tütün kullanımı kalp krizi riskini erkeklerde 2 kat, kadınlarda ise 6 kat gibi çarpıcı bir oranda artırmaktadır. İçilen her tek sigara, damarlarda ani büzüşmeye yol açarak kan basıncını 30 dakika boyunca yüksek tutar; üstelik pasif içicilik olarak bilinen duman maruziyeti bile koroner damar hastalığı riskini 1,2 ile 1,3 kat yükseltir. Tütün ürünlerinin yaşamdan çıkarılması damar riskini en hızlı düşüren tıbbi adımdır; kalp krizi geçirdikten sonra sigarayı bırakan bireylerde dahi tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde yüzde 36 oranında azalma sağlanmaktadır.

Prof Dr Tuna Katırcıbaşı

Prof. Dr. Tuna Katırcıbaşı, 27 yılı aşkın süredir kalp ve damar hastalıklarının tanı ve tedavisinde uzmanlaşmış bir kardiyoloji profesörüdür. Özellikle koroner arter hastalığı, stent tedavileri, hipertansiyon ve kalp yetersizliği alanlarında kapsamlı klinik ve akademik deneyime sahiptir.

Kardiyoloji kariyerine 1999 yılında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde araştırma görevlisi olarak başlayan Prof. Dr. Katırcıbaşı, 2009 yılında doçentlik, 2019 yılında ise profesörlük unvanını almıştır. Başkent Üniversitesi, Özel Ortadoğu Hastanesi ve Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi’nde öğretim üyesi olarak görev yapmıştır. Halen Adana Medline Hastanesi Kardiyoloji Kliniği’nde görevine devam etmektedir.

Prof. Dr. Katırcıbaşı, ameliyatsız damar açma uygulamaları, şah damarı ve periferik damar tıkanıklıklarının girişimsel tedavisi, kalp yetersizliği yönetimi ve ileri ekokardiyografi alanlarında öne çıkmaktadır. 60’tan fazla ulusal ve uluslararası bilimsel yayınıyla literatüre katkı sağlamış; Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji gibi saygın platformlarda bildiriler sunmuştur.